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Título : MODULACIÓN FARMACOLÓGICA DEL EDEMA MACULAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO, EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON FOTOCOAGULACIÓN FOCAL
Autor : D. en C. Asbun Bojalil, Juan
M. en C. Lima Gómez, Virgilio
Palabras clave : MODULACIÓN FARMACOLÓGICA
EDEMA MACULAR
DIABETES TIPO 2
FOTOCOAGULACIÓN FOCAL
Fecha de publicación : 30-ene-2011
Resumen : Background: clinically significant macular edema (CSME) is a common cause of visual loss in patients with diabetic retinopathy. Photocoagulation is the standard treatment, which reduces the incidence of visual loss but improves best corrected visual acuity in few cases. Photocoagulation induces inflammation, which can increase macular thickness after treatment. Topical nonsteroidal anti-inflammatory therapy improves thickening resolution 3 weeks after photocoagulation, which could be caused by suppression of induced inflammation. Besides inflammation, other factors are involved in CSME pathophysiology that could be pharmacologically modulated, such as oxidative stress and local angiotensin. Identifying the amount in which they could be modulated could allow the design of therapeutic approaches to reduce resolution time, or improve vision. Local evaluation requires an experimental model, to correlate retinal angiotensin and oxidative stress changes with serum changes. Methods: Best corrected visual acuity and optical coherence tomography measured center point thickness (CPT) and macular volume were measured in eyes with CSME. The proportion of visual loss at the moment of diagnosis was identified; CPT and macular volume values were determined in eyes without retinopathy, and the expected value of CPT in eyes with CSME was estimated. Severity distribution of CSME was identified, as well as the evolution of CPT and macular volume 3 weeks after photocoagulation, in eyes with and without severe edema. The change in best corrected visual acuity was measured, and its correlation with anatomic changes was calculated. Using these reference values, eyes without severe edema were selected and assigned to 1 of 3 treatments during Virgilio Lima Gómez 20 1 week after photocoagulation: A (Ketorolac), B (Nepafenac) or C (placebo). The mans of CPT, macular volume and visual capacity were compared in each group 24, 48 and 168 hours after photocoagulation (Friedman); the change mean in each variable was compared between groups (Kruskall-Wallis). Simultaneously, a microsurgical technique was standardized to obtain isolated neuroretina, in an animal model of diabetes (rat). Results: 69.4%of the eyes had visual deficiency at the moment of diagnosis. CPT in eyes without retinopathy was lower than the international reference (156.6 ± 15.7 μm vs. 182 ± 23 μm). The expected value of CPT in eyes with CSME was 231.7 μm, within the rank internationally considered subclinical. 57.6 of the eyes had severe edema (52.1% in eyes with focal leakage). Three weeks after photocoagulation macular volume decreased significantly both in eyes with and without severe edema, and CPT increased significantly in eyes without severe edema. After treatment 32.9 of the eyes decreased their vision, 40.5% increased their vision and 26.6% did not change. Since the change of best corrected visual acuity was not significant, correlations with macular volume and CPT were low both in the sample and in eyes without severe edema. CPT did not change significantly in any treatment group; macular volume increased significantly in groups A and B, but not in group C. Best corrected visual acuity increased statistically, but not clinically, at 168 hours in group B. The standardized microsurgical technique leads to the complete isolation of the rat neurorretina, which allows biomarkers to be determined in this tissue, without the interference of those belonging to the choroid. Virgilio Lima Gómez 21 Discussion: eyes evaluated in the pharmacological intervention had mild or moderate edema, in order to detect in a better way the changes of CPT that arise after photocoagulation. The CPT value used to identify severe edema corresponded to the population of study, so its mean before and after photocoagulation was lower than those internationally reported. Anatomic outcome variables were used, because the correlation with the functional variable was low. Anti-inflammatory therapy was not efficient to treat the increase in CPT induced by photocoagulation, during the time of inflammatory activity. The standardization of the microsurgical technique allows the measurement of biomarkers in the retina, 20% of which is of vascular nature, without the involvement of the choroid, a mainly vascular tissue, as it could happen when eye homogenates are used. Conclusion: The effect of nonsteroidal anti-inflammatory therapy over CPT after photocoagulation could not be associated with the repression of induced inflammation. The characterization of CPT and macular volume changes three weeks after photocoagulation allows the identification of changes induced by pharmacologic interventions; the standardization of the technique for obtaining isolated retina from the rat is the required step for a valid comparison, between retinal and serum measurements.
Descripción : Introducción: El edema macular clínicamente significativo (EMCS) es una causa común de pérdida visual en pacientes con retinopatía diabética. Su tratamiento estándar es la fotocoagulación, que reduce la incidencia de pérdida visual, pero mejora significativamente la capacidad visual en pocos casos. La fotocoagulación induce inflamación, que puede aumentar el grosor de la mácula después que se aplica. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos tópicos después de la fotocoagulación mejora la resolución del engrosamiento retiniano a las 3 semanas, lo cual podría deberse a la supresión de la inflamación inducida. Además de la inflamación en la fisiopatología del EMCS participan otros factores que podrían modularse farmacológicamente, como el estrés oxidativo y la angiotensina local. Identificar la proporción en que pueden modularse farmacológicamente permitiría diseñar esquemas terapéuticos para reducir el tiempo de resolución o mejorar la visión; la evaluación local requiere de un modelo experimental, para correlacionar los cambios retinianos de angiotensina y estrés oxidativo con los séricos. Material y métodos: Se determinaron en ojos con EMCS la capacidad visual, y mediante tomografía de coherencia óptica el grosor del punto central (GPC) y el volumen macular. Se identificó la proporción de deficiencia visual al momento del diagnóstico; se determinaron los valores de GPC y volumen macular en ojos sin retinopatía y el valor esperado de GPC en ojos con EMCS. Se identificó la distribución de la gravedad del EMCS, y la evolución del GPC y del volumen macular en ojos con edema grave y sin él 3 semanas después de la fotocoagulación. Se midió el cambio de la capacidad visual 3 semanas después de la fotocoagulación y se calculó su correlación con los cambios anatómicos. Con Virgilio Lima Gómez 17 los valores de referencia se seleccionaron ojos sin edema grave y se asignaron a 1 de 3 tratamientos durante 1 semana después de la fotocoagulación: A (Ketorolaco), B (Nepafenaco) o C (placebo). Se compararon los promedios de GPC, volumen macular y capacidad visual en cada grupo a las 24, 48 y 168 horas después de la fotocoagulación (Friedman); los promedios de cambio en cada variable se compararon entre grupos (Kruskall-Wallis). Simultáneamente se estandarizó una técnica microquirúrgica para obtener la neurorretina aislada, en un modelo animal de diabetes (rata). Resultados: 69.4% de los ojos tenía deficiencia visual al momento del diagnóstico. El GPC en ojos sin retinopatía fue significativamente menor a la referencia internacional (156.6 ± 15.7 μm vs. 182 ± 23 μm). El valor esperado del GPC en ojos con EMCS fue 231.7μm, en el rango internacionalmente considerado subclínico. 57.6% de los ojos tuvo edema grave (52.1% en ojos con filtración focal). Tres semanas después de la fotocoagulación el volumen macular disminuyó significativamente en ojos con y sin edema grave, y el GPC aumentó significativamente en los ojos sin edema grave. Después del tratamiento 32.9% de los ojos presentó deficiencia visual, 40.5% presentó mejoría visual y en 26.6% no cambió la capacidad visual. El cambio de la capacidad visual no fue significativo, por lo que el volumen macular y el GPC tuvieron una correlación baja en la muestra y en los ojos sin edema grave. El GPC no cambió significativamente, en ningún grupo de tratamiento; el volumen macular aumentó significativamente a las 24 horas en los grupos A y B, pero no en el C. La capacidad visual aumentó estadísticamente a las 168 horas en el grupo B; el cambio no fue clínicamente significativo. Virgilio Lima Gómez 18 La técnica microquirúrgica estandarizada permitió aislar completamente la neurorretina de la rata, lo que permite realizar determinaciones en este tejido sin que se superpongan los niveles de biomarcadores provenientes de la coroides. Discusión: los ojos evaluados en la intervención farmacológica tuvieron edema leve o moderado, para poder detectar los cambios del GPC que se presentan después de la fotocoagulación. El valor de GPC usado para identificar al edema grave correspondió a la población estudiada, por lo que sus promedios antes y después de la fotocoagulación fueron menores a los internacionalmente reportados. Las variables de desenlace usadas fueron anatómicas, por la baja correlación identificada con el cambio funcional. La terapia antiinflamatoria no fue eficaz para tratar el aumento del GPC inducido por la fotocoagulación, durante el periodo de actividad inflamatoria. La estandarización de la técnica microquirúrgica permite la medición de biomarcadores en retina, cuya composición vascular es del 20%, sin que participen los niveles de ellos en la coroides, tejido predominantemente vascular, como sucede cuando se emplean homogenados de ojo para las mediciones. Conclusión: El efecto de los antiinflamatorios no esteroideos sobre el GPC después de la fotocoagulación no pudo asociarse con la supresión de la inflamación inducida. La caracterización de las modificaciones del GPC y del volumen macular durante las tres semanas posteriores a la fotocoagulación permite identificar los cambios inducidos con las intervenciones farmacológicas; la estandarización de la técnica para obtener la retina aislada de la rata es el antecedente requerido para una comparación válida de las determinaciones retinianas y séricas.
URI : http://www.repositoriodigital.ipn.mx/handle/123456789/12239
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